Olena Slobodyan
Євроінтеграція тісно вплетена як в дискурс політиків, так і в очікування громадян щодо майбутнього України. Попри війну, а можливо і завдяки їй, відбувся прогрес в процесі євроінтеграції — в червні 2022 року Україна отримала статус кандидата на вступ до ЄС. Але вимоги залишаються такими ж, як і раніше, серед них — боротьба із корупцією. Для громадян євроінтеграція є часто символічною і дуже емоційною темою. Інколи вона сприймається як «цивілізаційний» вибір, хоча її суть є бюрократичною та повною складного юридичного контексту, який варто розуміти для формування адекватної думки щодо вступу в ЄС.
У цій статті йтиметься про можливі наслідки євроінтеграції для української медицини. Важливо розуміти, що аргументи цієї статті є частково спекулятивними, тому що неможливо знати, коли закінчиться війна, і чи не залишиться Україна після неї і надалі буферною зоною для країн ЄС. Проте незалежно від розвитку подій важливо критично оцінювати роль Європейського Союзу та його інтереси щодо України.
Хід медреформи: від проблем радянської системи до приватизації й недофінансування
Україна успадкувала систему охорони здоров'я від СРСР, і до реформи 2017 року вона залишалася відносно незмінною. Система була заснована в 1920-х роках. Протягом десятиліть існування СРСР вона характеризувалася дуже високим ліжковим фондом, сильною централізацією та ієрархією серед лікарів. Власність інфраструктури була державною на всіх рівнях, планування й забезпечення фінансувалося та управлялося державою. Що стосується контролю якості та ефективності лікування, то обмін досвідом із західними країнами був незначним, а прийняття західних стандартів якості або їх гармонізація із радянськими не відбулася.
Радянська система досягла багатьох успіхів за час свого існування, включно з універсальним доступом до медицини, успішним контролем за багатьма інфекційними захворюваннями та скороченням показників дитячої і материнської смертності. Однак, вона була хронічно недофінансовуваною навіть за часів СРСР. Наприклад, Радянський Союз витрачав на систему охорони здоров'я менше, ніж західні країни (4% ВВП у 1991 році, тоді як найнижчі витрати в Європі становили 6% ВВП у Великобританії), також набагато меншими були зарплати медичного персоналу. Найпізніше з 1980-х років в системах охорони здоров'я багатьох радянських країн стали помітними негативні тенденції — наприклад, вони не могли ефективно боротися з хронічними захворюваннями, кількість яких постійно зростала. Ці проблеми різко загострилися з розпадом Радянського Союзу та втратою державного фінансування під час великих приватизаційних кампаній і глибоких соціально-економічних криз 1990-х років.
З огляду на те, що після здобуття незалежності й аж до 2017 року українська система суттєво не змінювалась, і при цьому скоротилося фінансування, вона «успадкувала» всі проблеми радянської системи, а кризи 1990-х років лише поглибили їх.
У 2014 році в країні почали розробляти нову стратегію фінансування та реформування системи охорони здоров’я, а з 2017 року розпочалась перша масштабна реформа медичної системи. Вона містить п’ять основних елементів:
- зміну принципу фінансування системи охорони здоров’я — від централізованого держфінансування з податків, яке прив’язане до кількості ліжок та персоналу, до контрактування через НСЗУ (Національну службу здоров’я України);
- фінансування за принципом пакетів медичних послуг (пакети містять як різні процедури, так і комплекси досліджень та аналізів за різними медичними напрямками);
- впровадження сімейної медицини для зміцнення першої ланки охорони здоров’я;
- прив’язка заробітної плати медиків до кількості задекларованих пацієнтів та наданих послуг;
- впровадження міжнародних стандартів лікування.
Ці кроки мали бути націлені на виправлення деяких проблем: наприклад, зміцнення первинної ланки, збільшення прозорості системи завдяки цифровізації, адаптація системи під потреби населення, замість оплати в залежності від розмірів лікарень і т.п.
Суспільство та більшість експертів сприйняли реформу неоднозначно та радше негативно. «За» висловлювалися переважно міжнародні та деякі недержавні організації, які підтримували боротьбу з корупцією в системі охорони здоров’я. Медійна кампанія навколо реформи часто базувалася на популістичних та неоліберальних протиставленнях «старого, радянського, корумпованого, неефективного» та «інноваційного, ефективного, приватного». Інколи це протиставлення нагадує конфлікт поколінь, як наприклад в одному із сюжетів Deutsche Welle, де показуються майже карикатурні постаті двох лікарів, які втілюють стару та нову системи.
Після п’яти років дії реформи можна краще зрозуміти її успіхи. Позитивно оцінюється програма «доступні ліки», яка покращила доступ до медикаментів людям із найпоширенішими хронічними хворобами (серцево-судинними, астмою та діабетом). Часто хвалять впровадження цифрових інструментів за кращий контроль за потоками коштів — принаймні на рівні НСЗУ. Доповідь Chatnam House про успіхи антикорупційних реформ позитивно висвітлювала нову систему закупівель медикаментів МОЗ, які тепер відбуваються безпосередньо через міжнародні організації.
Проте залишається і багато критики та навіть загалом негативних оцінок реформи. Критика часто стосується невирішеного питання фінансування — Україна витрачає дуже мало на охорону здоров’я в пропорційному відношенні до бюджету, не сягаючи 5% ВВП, які є мінімумом, затвердженим у законодавстві. В іншій статті я детальніше порівнювала українську систему охорони здоров’я з німецькою, зокрема ролі фінансування для ефективності та доступності лікування. Нестача фінансування не виправляється «оптимізацією», корупція продовжує існувати, а подальші скорочення навряд можливі, особливо під час війни. Це, зі свого боку, пов’язано з іще глибшою проблемою відсутності розуміння, в якому напрямі має розвиватися соціальна політика України.
Хоча багато структурних проблем були ідентифіковані вірно, їхнє вирішення часто зводилось до маркетизації тих проблемних аспектів, які не вдасться «оптимізувати». Частково через це лікарів часто виставляють підприємцями, а не спеціалістами, які працюють в критичній інфраструктурі; які самі винні, що їхнє «підприємство» недостатньо прибуткове. З одного боку, така ситуація склалася через корупцію — в лікарнях зберігається ієрархічна структура, де головний лікар має багато влади й інколи, дійсно, зловживає нею. З іншого боку, проблема в тому, що в Україні нормалізувалася думка буцімто будь-які позитивні зміни мають асоціюватися з приватизацією та наближенням усіх суспільних сфер до бізнесу та його логіки. Це загалом суперечить тому, як охорону здоров’я сприймають в країнах ЄС.
Які умови євроінтеграції висувають для сфери охорони здоров’я
Після отримання статусу кандидата Україною та Молдовою 17 червня 2022 року, вийшло заключення Ради Європи, в якому чітко зазначено, що ключовими в остаточному рішенні є здатність ЄС приймати нових членів та відповідність обох країн Копенгагенським критеріям.
Актуальні умови вступу України до ЄС спрямовані насамперед на подолання корупції та реформу судової системи: реформа Конституційного суду, продовження судової реформи; антикорупція, включно з призначенням керівника САП; боротьба з відмиванням коштів; втілення антиолігархічного закону; узгодження аудіовізуального законодавства з європейським; зміна законодавства про національні меншини.
Що стосується конкретно медицини, то в договорі про асоціацію у розділі 22 (статті 426-428) перелічені пункти, які стосуються охорони здоров’я:
- Стратегічною ціллю кооперації у сфері охорони здоров’я є підвищення рівня безпеки громадського здоров'я та захисту здоров'я людини як передумови сталого розвитку й економічного зростання.
- Співпраця з ЄС має сприяти зміцненню системи охорони здоров'я та її потенціалу в Україні, зокрема шляхом здійснення реформ, подальшого розвитку первинної медико-санітарної допомоги, боротьби з інфекційними та неінфекційними захворюваннями, такими як ВІЛ/СНІД та туберкульоз (з якими в Україні є великі проблеми, і через війну ситуація лише погіршуватиметься).
Також в різних розділах зазначена важливість охорони здоров’я для громадського здоров’я та безпеки — наприклад у розділі про політику щодо навколишнього середовища, кооперації у сфері науки та технологій, розвитку інформаційних технологій і тому подібне.
Компетенції ЄС у сфері охорони здоров’я є обмеженими, тому соціальна політика досі визначається на національних рівнях. Юридично визначені лише стратегічні напрямки, за якими ЄС доповнює політику національних держав — наприклад у статті 168 договору про функціонування Європейського Союзу перелічені цілі запобігання хворобам/захворюванням шляхом популяризації здорового способу життя, полегшення доступу до більш якісної та безпечної охорони здоров'я, сприяння створенню інноваційних, ефективних та стійких систем охорони здоров'я і протидія міжкордонним загрозам.
Ці цілі маніфестуються в таких програмах як EU4Health, яка діятиме до 2027 року, і до якої цього року долучилась Україна. З бюджетом понад 5 мільярдів євро, програма має на меті підвищити готовність ЄС до основних міжкордонних загроз у сфері охорони здоров'я. Задля цього створюватимуться резерви медичних препаратів та медичного персоналу на випадок кризових ситуацій, заплановано посилення нагляду за загрозами для здоров'я. Не забули також і про цифрову трансформацію систем охорони здоров'я та доступ до медичної допомоги для вразливих груп населення, пропаганду розумного та ефективного використання протимікробних препаратів, а також сприяння медичним інноваціям та екологічно чистому виробництву. Всі ці регуляції та стратегічні цілі можуть підштовхнути українську систему охорону здоров’я до подолання тих проблем, які існують десятиліттями.
В Угоді про асоціацію прописані і зобов’язання України у сфері соціально справедливої політики, зайнятості та рівних можливостей. Стратегічними цілями є просування порядку денного гідної праці, політики зайнятості, охорони здоров'я та безпеки на робочому місці, соціального діалогу, соціального захисту, соціальної інтеграції, гендерної рівності та недискримінації. Також у статті 422 зазначено, що Україна повинна сприяти підвищенню соціальної відповідальності та підзвітності бізнесу і заохочувати відповідальне ведення бізнесу. Нарешті, очікується, що Україна забезпечить поступове наближення до правових рамок, стандартів та практик ЄС у сфері зайнятості, соціальної політики та рівних можливостей.
Справжнє дотримання цих норм несумісне з тим, що відбувається зараз на українському ринку праці та безпосередньо у сфері трудових відносин, яскравий приклад — хрестовий похід проти трудових прав, який влітку досяг свого апогею. В медицині це насамперед стосується зневажливого ставлення до медсестер і санітарок, яким місяцями не виплачують заробітну плату, змушують працювати не на повну ставку, що нівелює підвищення зарплати впроваджене раніше. Ті з них, хто наважується відстоювати свої права та активно бере участь в профспілковій діяльності стикаються з мобінгом та тиском. Така відсутність суспільного діалогу сприяє процвітанню корупції в лікарнях, незважаючи на те, що однією з цілей реформи була її ліквідація.
Переваги й загрози євроінтеграції для української системи охорони здоров’я
Деякі наслідки євроінтеграції частково вже відчутні в Україні — є як негативні, так і позитивні приклади. Інна Іваненко, виконавча директорка ГО «Пацієнти України» описала два таких приклади зі сфери регуляції фармацевтичного ринку. В першому йдеться про можливе ускладнення допуску вже сертифікованих в західних країнах медикаментів до українського ринку:
«Європейські ліки мають проходити в Україні дуже жорсткий контроль для приходу на ринок, що я вважаю некоректним. Багато років ми працювали над тим, щоб спростити вхід на український ринок європейських, американських лікарських засобів, які були зареєстровані в цих країнах і присутні на ринках (так звані ринки зі строгими регуляторними процедурами). Ми давали їм зелене світло, спрощену реєстрацію; ми довіряємо регуляторним органам тих країн і не мусимо проганяти через всі ці кола якісні лікарські засоби в Україні, тому що це нонсенс. Наша регуляторна система все-таки ще не настільки розвинена, як, наприклад, EMA європейська. Тому до цього закону є питання…».
Є і позитивні запозичення з європейських регуляцій, як-от механізм паралельного імпорту лікарських засобів, хоча він поки стосується лише централізованих закупівель, а не вільного доступу в аптеках:
«...Між країнами Євросоюзу можуть курсувати лікарські засоби. Якщо вони в Греції, наприклад, коштують 15 євро, то в Німеччині цей самий лікарський засіб в іншій упаковці коштує 60 євро. Те саме ми зробили зараз між Європою і Україною для європейських лікарських засобів. Поки йдеться не про аптеки, а про державні, госпітальні закупівлі».
Такі деталі рідко активно обговорюються широким загалом, що очікувано, адже мало хто цікавиться юридичними аспектами євроінтеграції, не будучи активним в медичній сфері на професійних або громадських засадах. Щоб цей процес був зрозумілим, давав реалістичні оцінки адаптації української системи до умов ЄС, потрібно дослухатись до українських експертів.
Існують і непрямі наслідки євроінтеграції для системи охорони здоров’я. Вони пов'язані із відкриттям кордонів та спільним ринком праці. Враховуючи, що проблеми української медицини є структурними, швидких рішень не варто очікувати навіть за сприяння ЄС. Це може підсилити тренд від'їзду медичних спеціалістів за кордон. Є різні оцінки можливостей таких тенденцій, проте вирішення проблем в будь-якому разі вимагатиме створення гідних умов праці та життя в Україні, вважає Інна Іваненко:
«Однаково їм доведеться проходити атестації: не один рік треба, аби це все здавати, підтверджувати, вивчати мову. Не кожен готовий отак кидати свою країну і емігрувати. Війна показала, що в нас стався відтік лікарів. Аби цього не було, керівники закладів охорони здоров'я, власники лікарень мають працювати, щоб створювати гідні умови для медиків. А власники лікарень, наразі це переважно місцева влада, мають дбати про те, щоб в громадах були гарні медзаклади — вони мають виділяти житло, земельні ділянки для лікарів, аби вони не хотіли виїжджати за кордон і все будувати з нуля».
Наразі європейські організації та профспілки часто єдині, хто допомагає лікарям — наприклад німецька організація «Медіко» надає підтримку профспілці медсестер «Будь як Ніна». Голова низової організації Оксана Слободяна коментує співпрацю з «Медіко» та можливі наслідки вступу до ЄС так:
«Наша співпраця з Медіко — це порятунок для українців-медиків, адже це єдиний випадок в Україні, коли почали допомагати саме медикам та їхнім сім'ям, як потерпілим від війни, так і тим, хто потребує лікування».
«Мені дуже боляче, що наші медики змушені інтегруватися. Я вважаю, чим довше вони лишатимуться за кордоном, тим вірогідніше, що вони не повернуться».
«Для українських пацієнтів [вступ до ЄС зробить] гірше. Для медиків, з огляду на те, що вони затребувані у ЄС — то добре. Тому що здібні, молоді і талановиті покинуть країну, боюсь, назавжди».
Значна частина прогалин української медичної системи вже зараз закривається не лише ЄС, а й іншими міжнародними програмами через співпрацю з ВОЗ, Юнісеф та USAID. Проблема в тому, що успіхи є тимчасовими, вони не вирішують структурних проблем. Більшість програм вузьконаправлені, часто не вистачає персоналу, інфраструктури та ресурсів для навчання (як фінансування, так і доступу до міжнародної літератури й дослідницького співтовариства). Так буває, наприклад, коли йдеться про програми, спрямовані на впровадження доказової медицини та підвищення професійних компетенцій. Вступ до ЄС може призвести до посилення такої залежності, або навпаки — стати вікном можливостей для її зменшення. Однак це можливо лише за умови, що в українському суспільстві існуватиме розуміння проблеми та бачення її вирішення.
Висновки
Вступ до ЄС не є універсальним вирішенням проблем України. Навіть у разі швидкого закінчення війни нас очікує довгий процес відбудови. Його можна було б використати як шанс для покращення стану соціальної сфери та медицини зокрема. Проте тенденції законодавства — такі як антитрудові закони №7251, №5161 про «0-годинні договори», закон №5371 та нещодавній закон №5655, який реформує містобудівну діяльність на користь приватного капіталу — показують, що вектор політики залишається вкрай неоліберальним, а справедлива відбудова включно з відновленням медицини вимагатиме значних зусиль. При розумінні ситуації та грамотному використанні нових фінансових ресурсів і юридичних рамок євроінтеграція могла б стати поштовхом до позитивних змін. Як було зазначено, ЄС не має великих повноважень у сфері охорони здоров’я, а тому структура та пріоритети медичної системи залишаються насамперед питанням українського суспільства.
Нова система охорони здоров’я в Україні ставить в приоритет заощадження коштів в сфері медицини, передусім через закриття закладів. Це призводить до втрати роботи людьми, котрі опиняються перед вибором між інтеграцією в непростий ринок праці або міграцією. При чому держава могла б йти шляхом не «покарання» за неефективність, а перепрофілювання закладів та пере- або докваліфікації працівників. Наразі така стратегія відсутня, що держава пояснює нестачею ресурсів. З кожним роком стають все більш очевидними брак політичної волі та розуміння важливості соціального сектору. Натомість пропонується неоліберальне «рішення», яке перекладає відповідальність за дефіцит ресурсів на лікарні та працівників.
Країни ЄС впроваджують неоліберальні політики, проте їхні власні системи доволі успішно існують десятиліттями в умовах все більш ліберального капіталізму насамперед завдяки внутрішньому балансу між ринковими силами та потребами населення. Їхні системи є стійкими до криз, як відверто ринкових, таких як фінансова криза 2008 року, так і негативних наслідків криз іншого характеру, наприклад, пандемії або війни Росії з Україною. Проте не всіх країн ЄС це стосується однаково — кризи пролили світло на регіональні нерівності. Південні та східні країни ЄС знаходяться в гірших умовах, ніж західні та північні, частково через історично різні ролі, частково через політику ЄС, яка зазвичай ставить інтереси найвпливовіших країн вище інтересів слабших. Важливу роль відіграє і внутрішня політика кожної країни. Україна при вступі в ЄС опинилася б серед тих, чиї інтереси не є пріоритетними.
Такий дисбаланс ще більше помітний в глобальному контексті — слід пам’ятати, що значні ресурси найбагатших країн ЄС є наслідком їхнього тривалого історичного домінування та імперіалістичної політики. Така політика продовжується і сьогодні: через міжнародні організації та перерозподіл капіталу від периферії до ядра підтримується нерівність між країнами. Наприклад, нещодавно ЄС та США свідомо протидіяли справедливому розподілу вакцин від Sars-Cov-2 на міжнародному рівні.
Україні, яка сама потерпає від різних колоніалізмів, навіть при потенційному вступі до ЄС не можна ставити за провину відповідальність за неоімперіалістичну політику Євросоюзу — вона лежить на найвпливовіших країнах заходу. Проте українським прихильникам євроінтеграції варто розуміти не лише наслідки вступу до ЄС для власної держави, а й для інших країн і регіонів. Лише твереза оцінка дій країн заходу дозволить Україні зберегти суб’єктність і долучитися до політики, спрямованої на глобальну справедливість.